HOSPITAL PRIVADO Universitario de Córdoba

Planilla de evaluación para derivación externa al programa de trasplante hepático

Institución que deriva *

Médico a cargo *

Teléfono de contacto *

E-mail *

Nombre del paciente *

Fecha de Nacimiento *

DNI *

Domicilio *

Teléfono *

Cobertura Social *

Afiliado N° *

Fecha de internación

Internado en (UTI, PISO)

Enfermedad Hepática diagnosticada previamente * Si No

Diagnóstico

Fecha de diagnóstico

Otras enfermedades del paciente

¿Consume alcohol? * Si No

Cantidad por día

No consume desde

Otras drogas o antecedentes epidemiológicos

Peso

Talla

Antecedentes quirúrgicos

Encefalopatía * Si No

Grado

Hemorragia digestiva alta

Varices esofágicas

Ascitis * Si No

Signos de infecciones activas * Si No

Ecografía Abdominal

Hematocrito

Hemoglobina

Glóbulos Blancos

Plaquetas

Glucemia

Bilirrubina total

GOT

GPT

FAL

GGT

Creatinina

Sodio

APP

RIN

Colesterol

Albumina

Marcadores virales y autoinmunes positivos

Otros datos de laboratorio que crea importante

Rx de tórax

Esta con drogas inotrópicas * Si No

ARM

Sonda vesical

Vía Central

Otros

Otros procedimientos realizados durante la internación

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